Acit uric là gì?

1. Chuyển hóa Purin và sự tạo thành Acit uric

Acit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái biến purine. Là một acid yếu nên thường bị ion hóa thành muối urate hòa tan trong huyết tương. Đại đa số tồn tại dưới dạng monosodium urate. Giới hạn hoà tan của muối urat khoảng 6,8 mg/dl ở nhiệt độ 37 0C. Ở nồng độ cao hơn các tinh thể urate sẽ bị kết tủa. Tuy nhiên, trong một số trường hợp các tinh thể urate không bị kết tủa, phải chăng do ảnh hưởng của một số chất hòa tan trong huyết thanh.

Acit uric tăng cao là nguyên nhân chính gây bệnh gout.

Phần lớn acid uric trong máu ở dạng tự do, chỉ khoảng <4% gắn với protein huyết thanh.

Nồng độ axit uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1,0 mg/dl (420 μmol/lít) nữ 4,0 ± 1mg/dl (360 μmol/lít).

Khi nồng độ axit uric máu vượt qua giới hạn trên được coi là có tăng axit uric. Bình thường quá trình tổng

hợp và bài tiết axit uric ở trạng thái cân bằng. Tổng lượng axit uric trong cơ thể có khoảng 1200 mg (ở nam)

600 mg (ở nữ) Khoảng 2/3 tổng lượng acid uric được tổng hợp mới và cũng với số lượng tương tự

đào thải chủ yếu qua thận.

Trong nước tiểu, acid uric hòa tan dễ dàng hơn trong nước. pH nước tiểu ảnh hưởng lớn đến sự hòa tan acid uric, bình thường lượng acid uric thải qua nước tiểu là trên 800 mg/ngày. Do vậy, pH càng kiềm càng thuận lợi cho việc thải acid uric và ngươc lại nước tiểu càng toan thì khó khăn cho việc đào thải acid uric.

- pH 5,0: Acid uric bảo hòa với nồng độ từ 390-900 μmol/L

- pH 7,0: Acid uric bảo hòa với nồng độ từ 9480-12000 μmol/L

CẤU TẠO ACID URIC

cấu tạo của acid uric

SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUÁ TRÌNH TỔNG HỢP ACID URIC Ở NGƯỜI

Sơ đồ chuyển hoá purine (theo Segmilla, Rosenblsom Kelley: 1967).

Sơ đồ chuyển hoá purine (theo Segmilla, Rosenblsom Kelley: 1967).

1: Amidophoribosyl ferase.

2: Hypoxanthine- Guanine phospho ribosyl Transferase.

3: Phosphoribosyl-Pyrophosphat Synthetase- (PRPP Synthetase).

4: Adenine-Phosphoribosyl transferase.

5: Adenosine deaminase.

6: Purine-Nucleoside Phosphorylase.

7: Nucleotidase.

8: Xanthine oxydase.

2. Nguyên nhân và phân loại acit uric máu

Tăng axit uric máu có thể do:

+ Tăng tổng hợp axit uric máu: có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotite hoặc

phối hợp.

+ Giảm bài tiết axit uric qua thận: có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hợp.

+ Phối hợp 2 nguyên nhân kể trên.

2.1. Tăng tổng hợp axit uric:

+ Tăng axit uric máu tiên phát:

- Không rõ nguyên nhân.

- Thiếu HGPRT (một phần hay toàn bộ).

- Tăng hoạt tính men PRPP synthetase.

+ Tăng axit uric máu thứ phát:

- Ăn quá nhiều thức ăn có purine.

- Tăng tái tạo nucleotite.

- Tăng thoái hoá ATP.

- Bệnh dự trữ glycogen.

- Bệnh cơ nặng.

2.2. Giảm bài tiết axit uric:

+ Tăng axit uric máu tiên phát.

Không rõ nguyên nhân.

+ Tăng axit uric máu thứ phát:

- Suy thận.

- Ức chế bài tiết urat ở ống thận.

- Tăng tái hấp thu urat ở ống thận.

+ Cơ chế chưa xác định rõ:

- Tăng huyết áp

- Cường chức năng tuyến cận giáp

- Một số thuốc làm tăng axit uric máu (cyclosporine, pyrazinamide, ethambutol, liều thấp aspirin).

- Bệnh thận do nhiễm độc chì.

2.3. Tăng axit uric máu do nguyên nhân phối hợp:

+ Lạm dụng rượu.

+ Thiếu oxy và giảm bão hoà oxy tổ chức.

+ Thiếu hụt glucose-6-phosphatase.

+ Thiếu hụt fructose-1-phosphate-aldolase.

2.4. Các quan niệm mới về gen

Tại Anh quốc, số người mắc phải bệnh gút đã tăng hàng năm và nguyên nhân được cho là vì họ ăn uống không điều độ.Tuy nhiên, một cuộc thử nghiệm gene trên một mẫu hơn 12 ngàn người, được công bố trên tạp chí Nature Genetics, đã phát hiện rằng một gene có thể là nguyên nhân đã đưa đến sự gia tăng này.

Các nhà nghiên cứu thuộc đơn vị MRC Human Genetics Unit, tại thành phố Edinburgh, nói rằng gene này và chất protein mà gene kiểm soát, có thể một ngày nào đó là chủ để nghiên cứu để chế tạo ra thuốc mới để trị bệnh này.Một số người có nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn mắc phải bệnh gút tùy theo gene mà họ thừa hưởng

Trong một cơ thể khỏe mạnh, acid uric, một chất phế thải xuất hiện trong máu, được thận lọc ra và thải khỏi cơ thể qua đường nước tiểu.Tuy nhiên, ở một số người, thận không làm được chức năng này một cách triệt để, và acid uric tích tụ trong máu, kết thành tinh thể ở các khớp xương và dẫn đến tình trạng viêm, gây đau nhức cho người bệnh.

Các khoa học gia tại đơn vị MRC Human Genetics đã nghiên cứu về bệnh này và khám phá ra rằng gene với ký hiệu SLC2A , có thể làm cho cơ thể khó thải chất acid uric ra khỏi máu.

Giáo sư Alan Wright, hiện đang hướng dẫn công trình nghiên cứu này, nói: "Gene này là một nhân tố then chốt trong việc chuyển tải acid uric qua các vùng khác nhau của thận". Đồng nghiệp của ông là giáo sư Harry Campbell nói : "Một số người có nguy cơ cao hơn hoặc thấp hơn mắc phải bệnh gút tùy theo gene mà họ thừa hưởng". Phát hiện này sẽ giúp cho việc phát triển các phương thức tốt hơn để chẩn đoán bệnh gút.

2.5. Liên quan giữa axit uric với uống rượu bia

Uống nhiều rượu bia làm tăng dị hoá các nucleotid có nhân purin, làm tăng dị hóa ATP thành AMP gây tăng sản xuất axit uric. Rượu còn có thể gây mất nước và làm tăng axit lactic máu. Khi uống rượu cùng với các đồ ăn thì một mặt bản thân rượu đã bổ sung một lượng purin, mặt khác còn hạn chế bài tiết urat qua nước tiểu, tạo điều kịên giữ lại purin của thức ăn và tăng quá trình tinh thể hoá các urat ở nước tiểu và tế bào.

3.Tăng acit uric là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây bệnh gout

3.1.Tỉ lệ mắc bệnh

Tăng acid uric máu gặp ở 2-13% người lớn

- Chỉ có < 10% có biểu hiện bệnh gút phải điều trị. Có đến 90% trường hợp tăng acid uric đơn thuần không triệu chứng (Hyperucicemia)

- Tuy nhiên người ta thấy acid uric máu bình thường ờ 30% bệnh nhân gút cấp

- Mức acid uric máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh gút càng cao.

- Tỉ lệ mắc bệnh gút ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Tác giả Roddy và CS đã tổng hợp báo cáo các nguyên nhân chính gây bênh gút tại EULAR 2008 như sau:

+ Tăng lượng tiêu thụ bia ,rượu ở cộng đồng

+ Tăng sử dụng Thiazide và aspirin trong các bệnh lý tim mạch

+ Tăng sử dụng chế độ ăn giàu purin

+ Gia tăng các bệnh lý chuyển hóa và béo phì

+ Gia tăng tỉ lệ người già > 65 tuổi, có sự liên quan đến thoái hóa khớp

+ Gia tăng và kéo dài cuộc sống của các bệnh nhân suy thận mạn.

3.2. Cơ chế lắng đọng axit uric

Cơ chế chủ yếu là do tăng axit uric máu kéo dài, cơ thể có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm giảm axit uric trong máu bằng cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gân... Dẫn đến sự biến đổi về hình thái học các tổ chức này. Tăng axit uric trong dịch khớp dẫn đến kết tủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp. Qua chỗ sụn bị tổn thương các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi, gây phá huỷ xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu. Viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát.

Sự lắng đọng các tinh thể ở tổ chức tạo thành các hạt tophi kích thước to nhỏ khác nhau. Lắng đọng tinh thể urat ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận. Tổn thương lan rộng dẫn đến suy thận, tăng huyết áp. Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng.

4. Acit uric là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

Tăng acid uric là yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch và là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong tim mạch. Tuy nhiên có quan điểm trái chiều như sau:

Trong nghiên cứu Framingham, mặc dù nồng độ acid uric có tương quan với bệnh tim mạch phụ nữ, nhưng sau khi hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ khác và sử dụng lợi tiểu thì sự tương quan không có ý nghĩa. Ngược lại dữ liệu của NHANES 1 cho thấy có mối tương quan mạnh và độc lập của nồng độ acid uric với tử vong tim mạch. Mối tương quan mạnh ở nữ so với nam, người da đen hơn người da trắng, và người trên 45 tuổi. Sự khác biệt về kết quả của 2 nghiên cứu được giải thích là do dân số khác nhau, trong nghiên cứu Framingham dân số tuyển chọn đa số là người da trắng và tầng lớp trung lưu, trong khi đó NHANES 1 lấy toàn bộ dân số chung là người Mỹ. Ngoài ra tỷ lệ tử vong toàn bộ của NHANES cao gần gấp đôi so với nghiên cứu Framingham, điều này một lần nữa khẳng định sự khác biệt về dân số chọn nghiên cứu.

Tại sao acid uric không luôn luôn là yếu tố nguy cơ độc lập tim mạch qua các nghiên cứu?

Nếu acid uric gây ra bệnh tim mạch là do hậu quả của tăng huyết áp và suy thận thì acid uric không được xem là độc lập với tăng huyết áp và suy thận khi đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch. Trong thử nghiệm SHEP, lợi tiểu làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch ở người lớn tuổi, tuy nhiên phân tích dưới nhóm cho thấy tác dụng bảo vệ mất đi khi điều trị lợi tiểu cho bệnh nhân có tăng acid uric. Do đó mối liên quan giữa acid uric với biến cố tim mạch sẽ giảm đi khi có tăng huyết áp hoặc sử dụng lợi tiểu.

Một nguyên nhân khác là do đặc tính chống oxy hóa của acid uric. Mối liên quan giữa acid uric và biến cố tim mạch theo hình chữ J, trong đó phần thấp nhất là ở tứ phân vị thứ hai. Điều này có thể được giải thích bởi khi nồng độ acid uric quá thấp thì tác dụng chống oxy hóa giảm cũng sẽ gây biến cố tim mạch, còn khi nồng độ acid uric quá cao sẽ ảnh hưởng lên mạch máu và huyết áp gây biến cố tim mạch.

Mối tương quan acid uric với bệnh lý tim mạch cũng như tử vong do tim mạch đã được xác định trong các nhóm dân số nghiên cứu bao gồm những người khỏe mạnh cho đến những bệnh nhân đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành, tăng huyết áp. Bệnh nhân tăng huyết áp với tăng acid uric sẽ có nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh mạch não gấp 3-5 lần so với không tăng acid uric. Bệnh nhân suy tim, tăng acid uric có giá trị tiên đoán tử vong. Bệnh nhân bệnh mạch vành tăng acid uric có nguy cơ tử vong tăng gấp 5 lần. Với mỗi mức tăng 1mg/dl acid uric tương ứng với tăng 26% tử vong. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng acid uric, tần suất đột quỵ và tử vong chung cũng như tử vong do đột quỵ đều gia tăng.

Rất nhiều các nghiên cứu đã cho thấy acid uric là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch sau khi đã hiệu chỉnh. Do đó cho đến hiện nay, acid uric vẫn đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh tim mạch, bệnh tăng huyết áp và bệnh thận. Giả thuyết trên còn được ủng hộ bởi nghiên cứu cho thấy trẻ em có tăng acid uric sẽ có nguy cơ bệnh tăng huyết áp khi trưởng thành và khởi phát tăng huyết áp khá sớm.

5. Các bệnh đi kèm với acit uric tăng và bệnh gout

5.1. Bệnh béo phì

Có sự liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ acid uric máu. Tỉ lệ bệnh gout tăng rõ rệt ở những người có trọng lượng cơ thể tăng trên 10 %. Béo phì làm tăng tổng hợp acid uric máu và làm giảm thải acid uric niệu, kết hợp của cả 2 nguyên nhân gây tăng acid uric máu. Theo các thống kê gần đây, 50 % bệnh nhân gout có dư cân trên 20 % trọng lượng cơ thể.

5.2. Bệnh tăng lipide máu

Sự kết hợp giữa tăng TG máu và tăng acid uric máu đã được xác định chắc chắn. Có đến 80 % người tăng TG máu có sự phối hợp của tăng acid uric máu, và khoảng 50%-70% bệnh nhân gout có kèm tăng TG máu.

Ở bệnh nhân gout, ngoài sự rối loạn của thành phần TG, người ta còn nhận thấy có sự rối loạn của HDL, một loại lipoprotein có lợi, có tính bảo vệ đối với cơ thể. Sự liên quan giữa gout và rối loạn lipid máu chính là một phần của hội chứng chuyển hoá bao gồm tăng BMI, béo phì vùng bụng, tăng TG, giảm HDL, tăng huyết áp, tiểu đường, tình trạng đề kháng insulin và nguy cơ bị bệnh mạch vành. Tăng acid uric máu kết hợp với béo phì vùng bụng là nhóm nguy cơ cao của bệnh tim mạch có liên quan đến sự đề kháng insulin.

5.3. Bệnh đái tháo đường (tiểu đường)

Bệnh lý đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 là bệnh lý thường gặp đi kèm với Gout. Bệnh lý đái tháo đường nằm trong hội chứng rối loạn chuyển hoá chung. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, mà nguyên nhân chính do thiếu hụt Insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Bệnh lý đái tháo đường ở bệnh nhân Gout thường do sự đề kháng Insulin. Việc kết hợp nhiều bệnh làm cho việc điều trị gặp khó khăn, đòi hỏi phải kết hợp tốt điều trị nhiều bệnh cùng một lúc, và một chế độ dinh dưỡng hợp lý

5.4. Bệnh tăng huyết áp

Tăng acid uric máu được phát hiện ở 22 – 38 % bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị. Tỉ lệ bệnh gout trong dân số tăng huyết áp là 2 –12 %. Mặc dù tỉ lệ tăng acid uric máu tăng ở đối tượng tăng huyết áp nhưng không có sự liên quan giữa acid uric máu và trị số huyết áp. Có 25 – 50 % bệnh nhân gout có kèm tăng huyết áp, chủ yếu ở các bệnh nhân béo phì. Nguyên nhân gây nên mối liên hệ giữa bệnh gout và tăng huyết áp hiện nay chưa được biết rõ.

5.5. Bệnh nhồi máu cơ tim

Ở những bệnh nhân tăng acid uric máu có 20,1% bị hội chứng chuyển hóa, trong khi ở bệnh nhân không tăng acid uric máu thì con số này là 15,3%. Đồng thời, tăng acid uric máu có liên quan với tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử do tim ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa.

5.6. Bệnh sơ vữa động mạch

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ rõ mối liên quan giữa gout và xơ mỡ động mạch. Tuy vậy tăng acid uric máu không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp của bệnh mạch vành. Tăng huyết áp, tiểu đường, xơ mỡ động mạch liên quan nhiều đến tình trạng béo phì hơn là liên quan đến sự tăng acid uric máu. ở bệnh nhân gout, các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như tăng huyết áp, béo phì, đề kháng insulin, tăng TG máu góp phần làm tăng sự liên quan giữa acid uric máu và xơ mỡ động mạch. Các yếu tố nguy cơ này tự nó làm tăng nguy cơ của bệnh tim mạch, và như vậy, acid uric máu chỉ gián tiếp làm tăng nguy cơ đột tử do bệnh tim mạch thông qua việc kết hợp với các bệnh lý có nguy cơ cao nói trên.

Tài liệu tham khảo:

1. Trần Ngọc Ân, Tạ Diệu Yên. Biểu hiện lâm sàng cuả 121 trường hợp Gút điều trị tại Bệnh viện Bạch mai (1985 - 1994). Hội nghị toàn quốc lần thứ III về các bệnh thấp khớp. Đà lạt tháng 3 năm 1996.

2. Đoàn Văn Đệ (2009). Bệnh gút. Bệnh học nội khoa-HVQY.tr 39

3. Hồ Thị Ngọc Dung, Châu Ngọc Hoa. (2009). Nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13, 41-46.

4. Châu Ngọc Hoa, Lê Hoài Nam. (2009). Khảo sát nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp và người bình thường. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13, 87-91.

5. Hoàng Quốc Hòa. (2007). Khảo sát nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân tăng huyết áp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11, 39-43.

6. Lê Anh Thư và CS. Đặc diểm của 254 bệnh nhân Gout điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1999 - 2001. Đại hội Thấp khớp học toàn quốc, Nha trang 8/2002

7. Lê Anh Thư (2012). Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh gút. Cập nhật kiến thức –điều trị bệnh lý cơ xương khớp.Tr 48

8. Textbook of Rheumatology (2009) -08th ed.

9. Alderman, M. H. (2007). Podagra, Uric acid and cardiovascular disease. Circulation, 116, 880-883.

10. Feig, D. I. (2008). Uric acid and cardiovascular risk. The new England journal of medicine, 359, 1811-1821.

11. Melinda K. Kutzing, B. L. F. (2007). Altered uric acid levels and disease states

The journal of pharmacology and experimental therapeutics, 324, 1-7.

12. MY Nadkar, V. J. (2008). Serum uric acid in acute myocardial infarction. JAPI, 56, 759-762.

13. Richard J. Johnson, D.-H. K. (2003). Is there a pathogenetic for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension, 41, 1183-1190.

14. Sanghamitra Pati, P. K. S. (2004). The role of uric acid in cardiovascular disease and its clinical implications. Orissa Journal of Medical Biochesmistry, 1, 39-43.

15. Viazzi, F. (2006). Serum uric acid as a risk factor for cardiovascular and renal disease: an old controversy revived. The journal of clinical hypertension, 8, 510-518.