Bệnh nhồi máu cơ tim

Bệnh nhồi máu cơ tim là gì?

Nhồi máu cơ tim là bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng do tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim.Khi cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì cơ vùng cơ tim ấy sẽ hoại tử gây triệu chứng đau ngực dữ dội. Đồng thời tim là nơi co bóp để duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan khác, do đó khi không còn cung cấp máu sẽ tạo ra mất ổn điện học và tim không duy trì nhịp co bóp đều đặn và gây loạn nhịp trong những giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim sau đó người bệnh sẽ tử vong. Một số bệnh nhân nếu may mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh vẫn còn tiến triển hoặc biến chứng suy tim... Việc ghi nhận sớm triệu chứng cũng như chẩn đoán sớm là việc rất quan trọng để có thể cứu sống bệnh nhân nhồi máu cơ tim.

I. Dấu hiệu của bệnh nhồi máu cơ tim

Triệu chứng điển hình và thường gặp nhất của nhồi máu cơ tim là:

Đau ngực: Với cảm giác đau như bị đè ép, bóp chặt ở giữa ngực, diễn ra trong khoảng 5–15 phút (khác về thời hạn và độ đau với cơn đau ngực thông thường), thường không quá 1 giờ.

Cơn đau có thể lan lên vai, cổ, hàm hoặc lan dọc theo cánh tay, đặc biệt là tay trái.

Các triệu chứng phụ như: Vã mồ hôi, buồn nôn, chóng mặt, bất tỉnh, mệt nhọc, khó thở, tái nhợt, tim đập mạnh.

Nhiều trường hợp nhồi máu cơ tim lại có biểu hiện không rõ ràng như tiêu chảy, đau bụng, hoặc chẳng hề có triệu chứng (nhồi máu cơ tim thầm lặng - thấy nhiều trong các bệnh nhân đái tháo đường), hoặc lại hết sức đột ngột, biểu hiện bằng biến chứng hôn mê, rối loạn nhịp tim, ngừng tim hay chết bất ngờ …

II. Nguyên nhân gây bệnh nhồi máu cơ tim

- Chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành (90%)

- Co thắt động mạch vành (bao gồm cả do cocaine).

- Bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành (thường động mạch vành nhồi máu cơ tim vùng hoành).

- Thuyên tắc động mạch vành (do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy).

- Viêm mạch máu (ví dụ: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki).

- Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh động mạch vành).

III. Chuẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim

Vì nhồi máu cơ tim nguy hiểm đến tính mạng và diễn biến nhanh chóng, phương châm chẩn bệnh là tuyệt đối tránh bỏ sót. Bất cứ bệnh nhân nào tuổi trên 45, bị đau ngực (nhất là bên trái) hay khó thở và nhất là có các yếu tố nguy cơ trên, cần phải chứng minh không bị nhồi máu cơ tim trước khi nghĩ đến căn bệnh gì khác. Thường nên đưa vào bệnh viện để theo dõi.

Điện tâm đồ. Đoạn ST nâng lên trong phần II,III, AVF. Nhồi máu phần dưới cơ tim.

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim:

• Bệnh sử: Đặc điểm của đau ngực
• Kiểm tra: Các biến đổi trên điện tâm đồ: Nhồi máu cơ tim thường làm ST chênh lên và thay đổi sóng T. Sau khi cơ tim bị hủy thành sẹo, thường có biến đổi sóng Q. Điều cần biết là đôi khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhưng điện tâm đồ vẫn hoàn toàn bình thường. Dựa theo thay đổi của phần nào của điện tâm đồ có thể biết phần nào của tim bị nhồi máu (Zimetbaum & Josephson, 2003):
• Vách tim trước (I21.0): V1-V4
• Vách tim dưới (I21.1): II, III, F
• Vách tim bên (I21.2): I, F, V5, V6
• Vách tim sau (I21.2): V1, V2
• Kiểm tra:các thay đổi về nồng độ men tim và troponin. Khi cơ tim bị thiếu oxygen, màng tế bào của cơ bị rạn nứt và các chất bên trong bị phóng thích vào máu. Nồng lượng trong máu của số chất đặc biệt của cơ tim ("men tim" Creatinine kinase (CK) và Troponin – dạng I hay T) có thể được dùng để chẩn đoán sự hủy hoại cơ tim. Điều cần biết là đôi khi mặc dầu bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim nồng độ men tim có thể vẫn bình thường trong vài giờ đầu. Do đó, trong khi bệnh nhân nằm tại bệnh viện để theo dõi, điện tâm đồ và nồng độ men tim phải được lập lại sau 6–8 tiếng để xác định bệnh.
• Kiểm tra:chụp động mạch vành (coronary angiogram) sẽ xác định được mạch nào bị nghẽn. Đây là cách chắc chắn nhất để xác định, định dạng và quyết định phương thức điều trị nhồi máu cơ tim. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới WHO chẩn đoán xác định bệnh nhồi máu cơ tim phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:
• Đau ngực thắt (như trên) trên 20 phút
• Thay đổi trên một loạt 2 (hoặc 3) điện tâm đồ (cách nhau vài tiếng)
• Men tim tăng (rồi giảm)

IV. Phân loại nhồi máu cơ tim

Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp quốc tế lần thứ III đã phân loại nhồi máu cơ tim thành các loại sau:

Loại 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát: Nhồi máu cơ tim nguyên phát do mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông trong lòng mạch vành kết quả làm giảm tưới máu nuôi hoại tử cơ tim.

Loại 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát: Tổn thương hoại tử cơ tim có bệnh khác ngoài bệnh mạch vành gây mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim.

Loại 3: Nhồi máu cơ tim dẫn tới tử vong trong trường hợp không có kết quả men tim: Đột tử nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc block nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi có thể lấy được mẫu máu hoặc trước thời điểm men tim tăng.

Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI)

Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent

Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành

V. Biến chứng của bệnh nhồi máu cơ tim

Biến chứng cơ học

Thông liên thất do thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ, vỡ tim.

Shock tim: Thường do rối loạn chức năng thất trái nặng.

Nhồi máu thất phải: Thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu vùng dưới.

Suy tim: Là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở NMCT.

Viêm màng ngoài tim: Viêm màng ngoài tim cấp xảy ra trong vòng 24 – 96 giờ sau NMCT cấp. Hội chứng Dressler xảy ra từ 1-8 tuần sau NMCT cấp, có thể do tự miễn.

Biến chứng điện học

- Rối loạn nhịp thất: Các rối loạn nhịp thất nặng như rung thất và nhịp nhanh thất thường xuất hiện sớm trong 48 giờ đầu.

- Rối loạn nhịp trên thất: Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ.

- Rối loạn nhịp chậm: Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất.

VI. Yếu tố nguy cơ

Tuổi và giới tính

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành . Nguy cơ bệnh mạch vành do xơ vữa tăng theo tuổi, nguy cơ tử vong là 1,5/1000 người ở độ tuổi 50. Ở nam giới tuổi mắc bệnh mạch vành trung bình là 55, ở nữ giới là 65 . Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 5 lần nữ ở độ tuổi 50, càng về sau thì tỷ lệ này càng nhỏ lại . Đến 75 tuổi thì tần suất mắc bệnh ở nam và nữ như nhau.

Tiền sử gia đình

Gia đình có người mắc bệnh sớm trước 55 tuổi ở nam và 65 tuổi ở nữ. Bệnh mạch vành có thể di truyền được , tỷ lệ tim mạch ở người có tiền sử gia đình cao gấp 3-4 lần người không có tiền sử .

Hút thuốc lá

Thuốc lá liên quan đến cái chết của khoảng 5 triệu người, chiếm 9%, xấp 1,6 triệu người có liên quan tới bệnh tim mạch tử vong. So với những người không hút thuốc lá thì người hút thuốc lá có nguyên cơ tiến đến bệnh mạch vành do xơ vữa tới 60%, tăng 50% tử vong bệnh tim mạch. Hút thuốc lá gây gia tăng nồng độ carbon monoxide trong máu, dẫn tới phá hủy tế bào nội mô mạch vành, gia tăng kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ hình thành huyết khối tắc nghẽn . Hút thuốc lá là yếu đố nguy cơ độc lập với các yếu tố khác.

Rối loạn lipid máu

Nồng độ Cholesterol cao là nguyên nhân của 56% bệnh thiếu máu cơ tim, gây nên tử vong của khoảng 4,4 triệu người chết mỗi năm . Tăng LDL, tăng cholesterol, tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh mạch vành, người có nồng độ cholesterone > 200 mg% cao gấp 6 lần người có nồng độ không đạt mức đó . Giảm HDL gây gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch

Đái tháo đường

Biến chứng tim mạch là biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của bệnh đái tháo đường , gây gia tăng 50% nguy cơ bệnh mạch vành do xơ vữa ở nam, 100% ở nữ . Nguy cơ chết do bệnh mạch vành ở bệnh nhân có đái tháo đường không có tiền sử nhồi máu cơ tim tương đương với bệnh nhân từng bị nhồi máu cơ tim không có đái tháo đường. Bệnh tim mạch do xơ vữa ĐMV là nguyên nhân khiến 65% tử vong của bệnh đái tháo đường.

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh lý tim mạch , là nguyên nhân khiến cho 7 triệu người chết mỗi năm trên toàn thế giới, 49% các trường hợp bệnh mạch vành được quy cho là do tăng huyết áp. Mặc dù tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg, nhưng Lawes và cộng sự nghiên cứu thấy có tới 50% gánh nặng bệnh tim mạch khi huyết áp tâm thu ở mức dưới 145 mmHg . Huyết áp càng tăng thì nguy cơ bệnh mạch vành càng cao

Ít vận động thể lực

Vận động thể lực vừa ít nhất 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày trong tuần, đối với vận động mạnh thì ít nhất 20 phút mỗi ngày, ít nhất 3 ngày một tuần làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch . Người trưởng thành vận động thể lực thường xuyên thì khả năng mắc bệnh mạch vành giảm

Béo phì trung tâm

Béo phì là một trong yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành , nguy cơ mắc bệnh xơ vữa mạch vành càng cao nếu béo phì chủ yếu ở phần bụng. Béo phì thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid, rối loạn dung nạp glucose. Người béo phì dễ mắc bệnh ĐTĐ type 2 hơn so với người nhẹ cân.

Stress

Thái độ thù địch, trầm cảm, cô lập về mặt xã hội hay trạng thái căng thẳng kéo dài có giá trị dự báo bệnh động mạch vành. Những sang chấn tinh thần là yếu tố khởi phát NMCT

CRP

Tăng CRP cho thấy có giá trị dự báo các biến cố tim mạch. Đo CRP – hs có giá trị bổ sung cho việc lượng giá nguy cơ trong phòng ngừa tiên phát bệnh mạch vành, còn ở người có bệnh mạch vành thì đo CRP-hs có ý nghĩa dự báo biến cố tử vong. Có 3 mức nguy cơ bệnh mạch vành đối với nồng độ CRP-hs là: nguy cơ thấp (< 1 mg/L), nguy cơ trung bình (1–3 mg/L), nguy cơ cao (>3 mg/L) . Gia tăng kết hợp giữa CRP và LDL gia tăng đáng kể nguy cơ tim mạch so với bệnh mạch vành 

IV. Cách điều trị bệnh nhồi máu cơ tim

Nguyên tắc chính của điều trị là đưa oxygen tới phần cơ tim đang bị tiêu hủy vì mạch nghẽn.

Cấp cứu

Bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực cần được điều trị trong phòng cấp cứu.

• Dưỡng khí oxygen
• Điện tâm đồ
• Aspirin: thuốc này có cộng dụng làm loãng máu và làm giảm sự tăng trưởng của cục máu đông.
• Glyceryl trinitrate: Thuốc này có thể cho vào dưới lưỡi bệnh nhân – có nhiều tác dụng: làm thưgiãn mạch máu (tăng đường kính mạch máu dễ cho máu đi qua chỗ nghẽn, giảm lượng máu trở về tim phải (bớt công việc cho tim – preload), giảm huyết áp (dễ cho tim thất trái bơm máu ra – afterload)
• Chống đau: Morphine có thể dùng để chống đau, làm bệnh nhân bớt sợ hãi (giảm adrenaline, giảm độ nhịp tim, bớt công việc cho tim)
• Theo dõi biến chứng: Loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp.

Làm thông động mạch vành tim

• Thuốc làm tan cục máu đông (thrombolysis)
• Thò ống thông vào động mạch vành tim, làm nông mạch, phá vỡ cục máu đông và mảng xơvữa, đồng thời có thể nhét ống căng mạch (cardiac catherization & angioplasty +/- stent).

Giải phẫu ghép động mạch vành tim.

Mục đích của phẫu thuật này tiếp tế máu cho phần tim đang bị khủng hoảng do động mạch khu vực bị nghẽn

Tĩnh mạch từ chân bệnh nhân được cắt lấy và đem lên nối từ động mạch chủ vào phần động mạch phía sau khúc bị nghẽn.

Theo dõi

Sau khi qua giai đoạn hiểm nghèo ban đầu của nhồi máu cơ tim, bệnh nhân cần nằm một thời gian (2–3 ngày) trong đơn vị điều trị tim hoặc đơn vị điều trị tăng cấp đề phòng để chữa kịp thời những biến chứng như loạn nhịp tim.

Trong thời gian hồi phục sau khi xuất viện, bệnh nhân nên tránh hoạt động quá sức (thí dụ giao hợp) khoảng một vài tháng. Nhiều địa phương cấm lái xe vài tuần.

Bác sĩ sẽ gặp lại bệnh nhân sau vài tuần để theo dõi và tra cứu xét nghiệm thêm.

Phòng ngừa biến chứng khác

Đa số bệnh nhân sẽ phải tiếp tục dùng thuốc điều trị tránh bị nhồi máu cơ tim lần nữa và những bệnh tương tự như tai biến mạch máu não.

• aspirin
• clopidogrel
• Thuốc ngăn β
• Thuốc ngăn ACE
• Thuốc giảm mỡ máu