Bệnh viêm gan siêu vi B

Nhiễm siêu vi B (Viêm gan B) mạn tính là nguyên nhân thường nhất đưa đến tử vong do xơ gan hoặc ung thư gan.

Hiện nay trên toàn thế giới, có 350 triệu người bị viêm gan mạn tính. Người Á Châu có tỷ lệ bị nhiễm siêu vi gan B cao nhất trong số tất cả các nhóm chủng tộc.

Việt Nam thuộc nhóm nước có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B rất cao, khoảng 15% dân số, tức khoảng 10-12 triệu người đang mang mầm bệnh.

Biểu đồ phân tán viêm gan B trên thế giới.

I. Nguyên nhân gây viêm gan siêu vi B

Bệnh do siêu vi viêm gan B (HBV = Hepatitis B virus) gây ra. Sau khi nhiễm, siêu vi theo đường máu đến gan nhưng HBV tự nó không gây tổn thương gan trực tiếp, mà do hoạt động của hệ miễn dịch chống lại HBV trong tế bào gan.

HBV bao gồm phần lõi ở trung tâm và lớp vỏ bao phủ bên ngoài. Lớp vỏ chứa một protein mang tên kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg = hepatitis B surface antigen). Phần lõi chứa HbcAg (hepatitis B core antigen), HBeAg (hepatitis B e antigen), HBV DNA và DNA polymerase.

Cấu trúc DNA gan.

II. Đường lây nhiễm viêm gan siêu vi B

HBV được tìm thấy số lượng lớn trong máu. Ngoài ra còn hiện diện trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo, sữa mẹ, và nước bọt, nhưng rất ít trong nước tiểu và không có trong phân. Lây truyền qua 04 đường, do tiếp xúc với máu hay dịch tiết của người có chứa siêu vi viêm gan B:

1. Mẹ truyền sang con: Trẻ sơ sinh, con của bà mẹ bị nhiễm siêu vi B. Ðây là đường lây quan trọng nhất.
2. Ðường tình dục: Hoạt động tình dục cùng giới đồng tính nam hoặc khác giới với người nhiễm siêu vi B.
3. Truyền máu hoặc chế phẩm máu nhiễm siêu vi B, dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo râu, kềm cắt móng tay với người bị nhiễm siêu vi B, kim chích xăm mình hay xỏ lỗ tai không đảm bảo vô trùng. Nhân viên y tế bị tai nạn chạm phải kim tiêm nhiễm siêu vi B.
4. Tiêm chích ma túy: Dùng chung kim tiêm có nhiễm siêu vi B

Không lây qua đường tiếp xúc thông thường như:

- Hôn trên má

- Ho hoặc hắt hơi

- Ôm nựng hoặc nắm tay nhau

- Ăn thực phẩm từ một người bị nhiễm bệnh nấu

- Chia sẻ đồ dùng ăn uống như đũa hoặc muỗng

III. Thời gian ủ bệnh viêm gan B

Thời kỳ ủ bệnh tương đối dài từ 45-180 ngày (trung bình 60-90 ngày)

IV. Diễn biến tự nhiên

Sơ đồ diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi B.

V. Triệu chứng bệnh viêm gan siêu vi B

Chỉ khoảng 30 – 50% người lớn có triệu chứng, ở trẻ nhỏ tỷ lệ này còn ít hơn < 10% .

1. Viêm gan cấp

- Sốt là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Sốt thường nhẹ, ít khi sốt cao, giống cảm cúm.

- Mệt mỏi là triệu chứng rõ rệt hơn.

- Vàng da sẽ xuất hiện vài ngày sau khi sốt, mệt, kèm vàng mắt, nước tiểu sẫm màu.

- Ngoài ra, có thêm một số triệu chứng khác như chán ăn, đầy bụng, nôn ói, đau bụng vùng trên rốn, đau khớp v.v...

Đợt cấp chỉ kéo dài khoảng 2-3 tuần. Sau đó, nếu không có biến chứng, các triệu chứng bớt dần, người bệnh hồi phục hoàn toàn.

2. Viêm gan tối cấp

Hiếm khi viêm gan B cấp diễn tiến thành suy gan cấp, các triệu chứng xuất hiện đột ngột hơn, nặng hơn và tử vong > 80% do:

- Hôn mê gan

- Xuất huyết: người bệnh nôn ói ra máu, tiêu ra máu, tiểu ra máu, các vết hoặc các đám đỏ bầm dưới da, chảy máu chỗ chích thuốc.

3. Viêm gan mạn

Giai đoạn nhiễm HBV mạn tính kéo dài nhiều năm, có thể không có triệu chứng, cuối cùng dẫn tới những hậu quả nghiêm trọng như xơ gan, ung thư gan…Hoặc chỉ có các triệu chứng âm ỉ nhưng kéo dài.

Viêm gan mạn có thể xuất hiện dưới 2 thể bệnh:

- Thế tiềm ẩn (thể dai dẳng) thường chỉ có những triệu chứng không rõ rệt như mệt mỏi, ăn uống chậm tiêu, táo bón...

- Thể hoạt động (thể tấn công) thì các triệu chứng rõ rệt hơn: Người bệnh suy nhược, rất yếu, chán ăn, no hơi, đầy bụng... thường bị dị ứng, nổi mề đay, ngứa, và thỉnh thoảng lại có đợt sốt tự nhiên.

VI. Chẩn đoán bệnh viêm gan siêu vi B

Muốn xác định tình trạng nhiễm HBV cũng như phân biệt giai đoạn cấp hay mạn tính hoặc người lành mang mầm bệnh, cần phải xét nghiệm máu.

Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm viêm gan siêu vi B

- HbsAg: thời gian trung bình từ khi nhiễm HBV đến khi HBsAg (+) là 30 ngày (có thể từ 6-60 ngày). Hiện nay với xét nghiệm PCR (phản ứng chuỗi polymerase) là phương pháp nhạy cảm nhất để xác định mức HBV DNA, có thể phát hiện HBV DNA 10-20 ngày trước khi HBsAg (+). Ở những người hồi phục sau viêm gan B cấp, ức chế hay đào thải được virus thì HBsAg chỉ có trong 4 tháng kể từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Nhiễm viêm gan B mạn được định nghĩa là sự tồn tại HBsAg hơn 6 tháng.

- HbeAg: tiếp theo sự hiện diện HBsAg trong máu, xuất hiện HBeAg và anti-HBc. HBeAg (+) nghĩa là virus đang hoạt động và có khả năng lây nhiễm cho người khác. Nếu có cả hai HBeAg và HBsAg bệnh nhân có khả năng lây cao, và dễ dẫn đến viêm gan mạn tính với biến chứng xấu về sau như xơ ganvà ung thư.

- Anti-HBe (+) là dấu hiệu tình trạng virus không hoạt động và ít nguy cơ lây nhiễm hơn.

- Anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp. Nếu anti-HBc IgG không hạ xuống và HbsAg (+) có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mạn tính.

- Anti-HBs: Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (anti-HBs) mới xuất hiện, lúc này người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được. Một số bệnh nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, sẽ có thể lây cho người khác.

- HBV DNA có nồng độ cao cho thấy virus đang ở giai đoạn sinh sản và hoạt động.

Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính, cần được theo dõi định kỳ. Tầm soát sớm ung thư gan bằng xét nghiệm AFP và siêu âm gan mỗi 6 tháng.

VII. Cách điều trị viêm gan siêu vi B

Liệu pháp kháng virus không được khuyến cáo trong giai đoạn viêm gan B cấp bởi vì tình trạng nhiễm trùng tự thoái lui ở hấu hết bệnh nhân có triệu chứng.

Trong trường hợp bị viêm gan siêu vi B mạn tính có men gan tăng và số lượng siêu vi nhiều thì có chỉ định dùng thuốc ức chế siêu vi (như vậy không phải trường hợp HBsAg (+) nào cũng phải dùng thuốc ngay).

Mục đích trực tiếp của liệu pháp kháng virus là làm giảm sự sinh sản (ức chế HBeAg và HBV DNA trong máu) và cải thiện chức năng gan (ALT và AST về bình thường). Do đó, ngăn ngừa tổn thương và sẹo hóa mô gan, làm ngừng tiến trình đến xơ gan và ung thư gan.

Các nhóm thuốc điều trị viêm gan siêu vi B được FDA công nhận gồm:

1. Interferon alfa (1992)

2. Lamivudine (1998)

3. Adefovir dipivoxil (2003)

4. Entecavir (2005)

5. PEG-Interferon alfa 2a (2005)

6. Telbivudine (2006)

Xét nghiệm định lượng siêu vi B có thể thực hiện mỗi 3 -6 tháng để đánh giá sự đáp ứng với điều trị.Số lượng siêu vi B tốt nhất được thực hiện bằng xét nghiệm Real-time PCR do kỹ thuật này có khỏang dao động rộng từ 100 bản sao/mL đến 109 bản sao/mL.

VIII. Cách phòng ngừa lây nhiễm viêm gan siêu vi B

- Không dùng kim chung với người khác.

- Quan hệ tình dục an toàn.

- Không dùng chung các vật dụng vệ sinh cá nhân có dính máu và dịch tiết của người khác.

- Nhân viên y tế phải thận trọng khi tiếp xúc với máu, giữ gìn vệ sinh an toàn.

- Giữ gìn sức khỏe tổng quát.

- Từ bỏ bia rượu.

- Cách tốt nhất là tiêm chủng vaccin phòng viêm gan B.Chích ngừa không chỉ giúp phòng ngừa bệnh này mà còn gián tiếp phòng ngừa ung thư gan. Tuy nhiên, do nước ta có tỉ lệ nhiễm HBV cao, nên trước khi chích ngừa cần phải thử máu xem đã bị nhiễm hay chưa. Xét nghiệm tối thiểu cần làm là HBsAg và anti-HBs. HBsAg cho biết có bị nhiễm hay không, còn anti-HBs cho biết cơ thể đã được bảo vệ hay chưa. Khi cả hai xét nghiệm này âm tính thì mới chích ngừa. Còn HBsAg (-), antiHBs (+), nghĩa là bệnh nhân đã nhiễm nhưng đã khỏi bệnh, cơ thể đủ sức tạo được kháng thể bảo vệ thì không cần thiết phải chích ngừa.

IX. Những ai cần chích ngừa vaccin viêm gan siêu vi B

- Tất cả trẻ sơ sinh, trẻ em.

- Các nhân viên y tế.

- Những người có quan hệ tình dục không an toàn.

- Những người nghiện chích ma túy.

- Những người sống chung nhà với người bị nhiễm siêu vi B.

- Những người đi du lịch tới vùng có tỷ lệ nhiễm siêu vi B cao.

- Bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, cần truyền các yếu tố đông máu.

X. Lịch chích ngừa vaccin viêm gan siêu vi B

- Lịch chích ngừa cơ bản: 3 mũi 0, 1 và 6 tháng (mũi thứ hai cách mũi đầu 1 tháng, mũi thứ ba cách mũi đầu tiên 6 tháng)

- Lịch chích ngừa nhanh: 4 mũi 0, 1, 2 và 12 tháng.

- Đối với người lớn, khi cần có hiệu quả bảo vệ nhanh thì chích vào các ngày 0, 7, 21 và một mũi tiêm nhắc lại sau mũi đầu tiên 12 tháng.

- Trẻ em: Chủng ngừa ngay sau sinh (tốt nhất trong 24 giờ sau sinh,) và nhắc lại vào tháng thứ 2, 4, 6, và năm 12-13 tuổi. Cần chủng ngừa trong vòng 24 giờ sau sinh ở những bé có mẹ bị nhiễm HBV.

XI. Hiệu quả của chích ngừa vaccin viêm gan siêu vi B

- Kiểm tra hiệu quả thường nên thực hiện một hoặc hai tháng sau khi chích ngừa đủ ba mũi (trừ trường hợp các bé sinh bởi mẹ bị đã bị nhiễm viêm gan B, thì thử ở tuổi từ 9 đến 15 tháng) bằng cách thử mức HbsAb. Cho tới nay, nếu mức kháng thể HBsAb này cao hơn 10 IU/L, thì bệnh nhân được coi nhưđã được bảo vệ. Nếu không có đáp ứng hoặc kháng thể thấp thì có thể chích bổ sung 1-2 lần nữa.

- Chích đủ liều, đúng thời gian thì hơn 90% người đã chích được bảo vệ ít nhất 10-15 năm do đó không cần phải chích nhắc lại sớm hơn.

- Mức độ kháng thể chống với viêm gan B thường giảm theo thời gian. Tỉ lệ đáp ứng với thuốc chủng giảm đi một cách đáng kể ở những bệnh nhân bị xơ gan, suy thận mạn tính, suy giảm miễn dịch và những người được cấy ghép các bộ phận cơ thể. Ở những bệnh nhân lọc máu kinh niên, tỉ lệ đáp ứng với thuốc chủng chỉ có khoảng 50 đến 60%. Do đó, ở những bệnh nhân này cần phải kiểm tra mức HBsAb hàng năm để chích nhắc khi HBsAb giảm xuống dưới 10 IU/L.