Bệnh uốn ván

Bệnh uốn ván là gì?

Phong đòn gánh hay chứng uốn ván là chứng bệnh làm co giật căng cứng các bắp thịt trong cơ thể thường làm chết người. Nguyên nhân là do chất độc neurotoxin khi bị nhiễm vi trùng Clostridium tetani qua vết thương trên da. Triệu chứng là tê cứng lưỡi và hàm, sau đó giật cứng cả người (lưng cong cứng, ưỡn ngược ra sau như cái đòn gánh) và khi hệ cơ của lồng ngực bị cứng sẽ khó thở, và gây tử vong.

Bệnh có thể ngừa bằng tiêm chủng vắc-xin.

Bệnh uốn ván là một nhiễm khuẩn nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao, đặc trưng bởi tăng trương lực cơ và các cơn co cứng, gây ra bởi một độc tố protein mạnh là tetanospasmin do Clostridium tetani tiết ra.

Bệnh uốn ván xuất hiện rải rác ở các vùng nông thôn; ở các nước không có Chương trình tiêm chủng mở rộng thì bệnh ở trẻ sơ sinh và người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ cao. Bệnh uốn ván thường xảy ra sau một tổn thương cấp tính như vết chích da, vết rách da, vết trầy da, bỏng, viêm tai giữa, phẫu thuật, sảy thai, sinh đẻ...

Uốn ván là một bệnh nhiễm trùng cấp tính có tỷ lệ tử vong cao do ngoại độc tố của trực khuẩn uốn ván ( Clostridium tetani ) gây ra. Khi mắc bệnh uốn ván tỷ lệ tử vong rất cao 25 – 90% . Đặc biệt là uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, tử vong trên 95%. Trực khuẩn này phát triển tại vết thương trong điều kiện yếm khí, sau đó giải phóng ngoại độc tố vào máu và tấn công vào các bản vận động thần kinh – cơ, làm cho bệnh nhân bị co cứng cơvà trên nền cứng đó xuất hiện các cơn co giật.

Thời kỳ ủ bệnh khoảng 4 – 21 ngày. Tử vong do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật và ngừng tim.

I. Nguyên nhân gây bệnh uốn ván

Do bị trầy xát và viết thương tiếp xúc trực tiếp với trực khuẩn uốn ván Clostridium tetani có trong đất, cát bụi, phân trâu bò ngựa và gia cầm, cống rãnh, dụng cụ phẫu thuật không tiệt trùng kỹ …, xâm nhập vào các vết thương, vết xây xước phát triển thành ổ nhiễm trùng gây bệnh uốn ván.

Những người có nguy cơ mắc cao :

- Người làm vườn

- Người làm việc ở các trang trại, các nông trường chăn nuôi gia súc và gia cầm

- Người dọn vệ sinh cống rãnh, chuồng trại.

- Công nhân xây dựng các công trình.

- Bộ đội và thanh niên xung phong.

Đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh:

Vi khuẩn C.tetani là trực khuẩn gram dương, di động, kỵ khí, có hình bầu dục, không có màu, nha bào có mặt ở khắp nơi trên thế giới: trong đất, môi trường kỵ khí, phân súc vật, phân người. Nha bào có thể tồn tại nhiều năm trong một số môi trường và kháng với nhiều loại thuốc khử khuẩn, không bị tiêu diệt khi bị đun sôi 20 phút. Nhưng khi ở dạng các tế bào thực vật, chúng dễ dàng bị khử hoạt tính và nhạy cảm với nhiều kháng sinh như: metronidazol, penicillin...

Trực khuẩn uốn ván

II. Cơ chế sinh bệnh

Mầm bệnh

Là trực khuẩn Clostridium. tetani (còn gọi là trực khuẩn Nicolaier), là trực khuẩn kỵ khí, gram (+), sinh nha bào. Nha bào gặp nhiều ở trong đất, phân của người và súc vật. Nha bào đề kháng mạnh với nhiệt và các thuốc sát trùng. Thể dinh dưỡng đề kháng kém. Cl. tetani sinh ngoại độc tố hướng thần kinh và gây bệnh do ngoại độc tố này (Tetanospamin).

Nguồn bệnh

Chủ yếu là đất, phân người và súc vật có chứa nha bào uốn ván.

Vết thương của các bệnh nhân bị uốn ván.

Đường lây

Qua các vết thương của da và niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván.

Vết thương có thể nhỏ và kín đáo như: Vết kim tiêm, ngoáy tai, xỉa răng, gai đâm... đến các vết thương to, rộng, nhiều ngóc ngách gặp trong lao động, chiến đấu. Thậm chí đôi khi có thể gặp sau phẫu thuật, nạo thai, cắt rốn v.v… với các dụng cụ bị ô nhiễm nha bào uốn ván.

Những vết thương có tình trạng thiếu ôxy do: Miệng vết thương bị bịt kín, tổ chức bị hoại tử nhiều, thiếu máu, có dị vật ở vết thương, có vi khuẩn gây mủ khác kèm theo... tạo thuận lợi cho nha bào uốn ván phát triển gây bệnh.

Sức thụ cảm, miễn dịch và tính chất dịch

Bệnh uốn ván phát sinh được phải đủ 3 điều kiện:

• Không được tiêm vacxin phòng uốn ván, hoặc được tiêm nhưng không đúng cách nên không có miễn dịch.
• Có vết thương ở da và niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván.
• Có tình trạng thiếu ô xy nặng nề ở vết thương do: Miệng vết thương bịt kín, tổ chức bị hoại tử nhiều, thiếu máu, có dị vật ở vết thương, có vi khuẩn gây mủ khác kèm theo...

Bệnh uốn ván không có miễn dịch tự nhiên nên tất cả những người chưa được tiêm vacxin đều có thể bị bệnh.

Sau mắc bệnh không cho miễn dịch. Nhưng sau tiêm giải độc tố (Anatoxine) sẽ cho miễn dịch tương đối bền vững.

Tính chất dịch:

Chỉ xẩy ra tản phát, không có dịch lớn. Hãn hữu có dịch nhỏ xẩy ra trong một trận chiến đấu hay trong một bệnh viện do cùng một nguồn lây (từ đất, dụng cụ phẫu thuật...).

Bệnh hay gặp ở các nước nghèo, điều kiện tiêm phòng và vệ sinh yếu kém.

III. Biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn ván

Bệnh khởi phát sau chấn thương, trung bình là 7 ngày; 15% số trường hợp khởi phát bệnh trong vòng 3 ngày và 10% khởi phát bệnh sau 14 ngày. Uốn ván toàn thân là thể bệnh hay gặp nhất. Dấu hiệu điển hình là tăng trương lực cơ và co cứng toàn thân. Lúc đầu tăng trương lực cơ ở các cơ nhai, nuốt khó và cứng hay đau các cơ cổ, vai, lưng. Kế tiếp các cơ khác cũng bị tăng trương lực gây ra cứng bụng và cứng các cơ ở gốc chi; do co cứng liên tục các cơ mặt, tạo ra một vẻ mặt nhăn nhó hay kiểu cười khẩy, cười nhăn, co cứng cơ lưng tạo ra một tư thế lưng cong ưỡn lưng. Ở một số bệnh nhân xuất hiện các cơn co cứng toàn thân kịch phát, với cường độ mạnh, những cơn đau làm cho bệnh nhân xanh tím và đe dọa ngừng thở. Các cơn này có thể lặp đi lặp lại, có thể là tự phát hoặc do kích thích dù là rất nhẹ. Ở mức độ nhẹ, bệnh nhân chỉ bị tình trạng cứng cơ và có một vài cơn co cứng hoặc không có cơn co cứng nào. Thể vừa có dấu hiệu cứng hàm, khó nuốt, cứng cơ và các cơn co cứng. Trường hợp nặng, bệnh nhân bị nhiều cơn kịch phát, có thể bị sốt (phần lớn không sốt). Các phản xạ gân sâu tăng. Nuốt khó hoặc chướng bụng làm cho bệnh nhân ăn uống khó khăn.

Rối loạn hệ thần kinh thực vật như huyết áp tăng thất thường, hay thường xuyên; nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim; sốt cao, vã mồ hôi. Một số biến chứng về tim mạch có thể gặp là hạ huyết áp và chậm nhịp tim, đôi khi xuất hiện ngừng tim đột ngột. Những biến chứng khác là viêm phổi, gãy xương, vỡ cơ, loét do nằm và ly giải cơ vân.

Uốn ván ở trẻ sơ sinh, thường khởi phát trong 2 tuần đầu sau khi sinh với các dấu hiệu: trẻ bỏ bú, cứng cơ và các cơn co cứng; thường là uốn ván toàn thân và dễ dẫn đến tử vong nếu không điều trị.

Uốn ván cục bộ ít gặp, biểu hiện chỉ giới hạn ở các cơ gần vết thương, đây là thể nhẹ, tiên lượng tốt. Uốn ván đầu là một hình thái hiếm gặp của uốn ván cục bộ, diễn ra sau chấn thương đầu hay nhiễm khuẩn tai. Các triệu chứng gồm cứng hàm, rối loạn chức năng một hoặc nhiều dây thần kinh sọ, thường gặp là dây số 7, tỷ lệ tử vong cao.

IV. Cách điều trị bệnh uốn ván

Nguyên tắc điều trị là diệt trừ vi khuẩn, trung hòa độc tố, ngăn ngừa các cơn co cứng cơ, theo dõi và xử trí hỗ trợ hô hấp. Bệnh nhân phải được chăm sóc trong một căn phòng yên tĩnh để giám sát và theo dõi tim, phổi thường xuyên, hạn chế mọi sự kích thích. Duy trì và bảo vệ đường thở. Xử lý vết thương sạch sẽ, loại bỏ triệt để các dị vật.

- Dùng kháng sinh: tiêu diệt tận gốc tế bào thực vật là nguồn sản sinh ra độc tố. Có thể dùng một trong các thuốc như sau: penicillin 10 – 12 triệu đơn vị tiêm mỗi ngày x 10 ngày; metronidazol 500mg mỗi 6 giờ hay 1g mỗi 12 giờ; dùng clindamycin, erythromycin. Đồng thời phải điều trị đặc hiệu với nhiễm khuẩn do các vi khuẩn khác gây ra.

- Dùng kháng độc tố uốn ván: để vô hiệu hóa độc tố lưu hành trong máu và độc tố ở vết thương nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong; kịp thời dùng globulin miễn dịch uốn ván của người. Tốt nhất là nên tiêm kháng độc tố trước khi điều trị vết thương.

- Kiểm soát các cơn co cứng: Dùng một hay phối hợp các thuốc sau đây: diazepam được sử dụng phổ biến: lorazepam, barbiturat, chlorpromazin. Thuốc phong bế thần kinh cơ kết hợp với thở máy để điều trị các cơn co cứng không đáp ứng với thuốc hoặc các cơn co cứng đe dọa ngừng thở.

- Điều trị hỗ trợ: Mở khí quản có thể kết hợp hoặc không kết hợp với thở máy; bù nước và điện giải; tăng cường dinh dưỡng bằng truyền dịch hoặc cho ăn qua ống thông vào dạ dày; vật lý trị liệu để đề phòng cứng cơ; dùng heparin và các chất kháng đông khác để đề phòng tắc mạch phổi; theo dõi chức năng của thận, bàng quang và ruột; phòng chống chảy máu và loét đường tiêu hóa.

- Dùng vaccin gây miễn dịch chủ động: Tất cả bệnh nhân phải được tiêm vaccin sau khi bệnh đã phục hồi.

Nguyên tắc điều trị

Có 6 nguyên tắc

• Chống co cứng và giật cứng.
• Xử trí vết thương cửa vào của vi khuẩnvà kháng sinh diệt trực khuẩn uốn ván.
• Trung hòa độc tố uốn ván.
• Đảm bảo thông khí, chống suy hô hấp.
• Điều trị các triệu chứng khác: Cân bằng nước điện giải, năng lượng, chống nhiễm toan, trợ tim mạch, chống rối loạn thần kinh thực vậtv.v...
• Săn sóc, hộ lý, dinh dưỡng... tốt thường xuyên.

Điều trị cụ thể

Chống co giật và co cứng cơ

Là biện pháp quan trọng nhất. Có nhiều loại thuốc có thể được dùng.

Mục đích điều trị lý tưởng nhất là: khống chế được cơn co giật mà không gây giảm thông khí, quá liều thuốc dẫn đến hôn mê.

Liều lượng thuốc chống co giật co cứng không có liều chung cho tất cả mọi bệnh nhân mà phải theo mức độ nặng của bệnh, độ nhậy cảm với thuốc của từng bệnh nhân và điều chỉnh hàng giờ theo tiến triển của bệnh.

Chiến thuật điều trị:

Thuốc nền: Được rải đều trong 24 giờ, ưa chuộng nhất là Diazepam (Valium, Seduxen) dùng đường uống (qua xông dạ dầy) hoặc đường tĩnh mạch. Mỗi lần từ 10mg - 20mg, cách 1 đến 4 giờ dùng 1 lần. Liều 24 giờ từ 1- 5mg/kg; tối đa có thể tới 8 - 10mg/kg/24giờ. Liều 1 lần, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, liều 24 giờ phụ thuộc mức độ co giật, co cứng và độ nhậy cảm với thuốc của từng bệnh nhân. Do vậy, để cho thuốc hợp lý phải theo dõi số cơn giật và tính chất cơn giật trong 24 giờ.

Thuốc kết hợp: Được dùng xen kẽ khi nhiều cơn giật mạnh, kéo dài, liên tục theo chỉ định của bác sĩ. Thường dùng hỗn hợp liệt thần kinh (cocktail lytic), theo công thức:

Aminazin: 25 - 50 mg.

Thiantan: 25 - 50 mg (hoặc thay Dimedrol 1% -1ml).

Scopolamin: 0,05% x 0,5 ml - 1ml. (hoặc thay bằng Seduxen 10 mg x 1 ống).

Natri clorua 90/00: vừa đủ 10ml.

Mỗi lần tiêm từ 2-4ml để cắt cơn.

Một số thuốc khác có thể được dùng trong điều trị chống co giật trong uốn ván nhưng cần thận trọng như: Gardenal, dolargan, cloral hydral, penthotal...

Xử trí vết thương cửa vào và thuốc kháng khuẩn:

Mục đích: Diệt trực khuẩn uốn ván và các vi khuẩn sinh mủ phối hợp, loại trừ nguồn độc tố uốn ván và loại trừ một trong những nguồn quan trọng kích thích gây co giật...

Cụ thể:

Mở rộng miệng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử, phá bỏ các ngóc ngách, lấy dị vật. Không khâu kín miệng vết thương (chú ý trước khi xử trí vết thương nên dùng huyết thanh kháng độc tố uốn ván và thuốc an thần chống co giật).

Nhỏ giọt liên tục dung dịch thuốc tím 1/4000 hoặc nước ô xy già vào vết thương.

Kháng sinh: Thường dùng penicilin từ 2 triệu đến 4 triệu UI/ngày cho người lớn, dùng khoảng 7 ngày đến 10 ngày.

Các kháng sinh khác có thể dùng thay thế là: Ampicillin, khi dị ứng penicilin thì dùng erythromycin, metronidazol...

Nếu vết thương ở chi bị gẫy xương, dập nát, hoại tử nhiều khó bảo tồn mà cơn co giật đe doạ tính mạng bệnh nhân, cần có chỉ định cắt cụt.

Trung hòa độc tố uốn ván:

Mục đích: Trung hòa các độc tố đang lưu hành ở trong máu và các độc tố từ vết thương tiếp tục đột nhập vào máu (không có tác dụng với các độc tố đã gắn vào tổ chức thần kinh).

Cách dùng:

Huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT: serum anti tetanic). SAT được chiết xuất từ huyết thanh ngựa đã được gây miễn dịch chống uốn ván. Liều SAT là 10.000 - 15.000 UI (có tác dụng như những liều cao hơn), tiêm 3.000 đến 5.000 UI quanh vết thương. Số còn lại tiêm bắp, ở vị trí khác (chỉ dùng 1 liều duy nhất). SAT có ưu điểm là rẻ tiền, nhưng có thể gây dị ứng và bệnh huyết thanh (khi tiêm nhiều lần). Do vậy phải thử phản ứng trước khi tiêm và khi cần thiết thì tiêm theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka.

Hoặc dùng globulin miễn dịch chống uốn ván của người (TIG: tetanus immune globuline) liều dùng 500 đơn vị, tiêm bắp, dùng 1 lần duy nhất. Có tác dụng như liều lượng cao hơn. TIG sử dụng an toàn, không có phản ứng, nhưng rất đắt.

Giải độc tố uốn ván (AT: Anatoxin) để tạo miễn dịch chủ động, tiêm ở một chi khác xa nơi tiêm huyết thanh kháng độc tố uốn ván.

Đảm bảo thông khí, chống suy hô hấp:

Hút đờm dãi, thở ô xy ngắt quãng, giảm chướng bụng (đặt xông dạ dầy, xông hậu môn), chống táo bón và bí đái. Chống co giật, co cứng cơ. Kháng sinh chống bội nhiễm đường hô hấp.

Chỉ định mở khí quản khi:

Khò khè và tắc đờm dãi nhiều.

Nuốt khó, nuốt sặc.

Cơn giật cứng mạnh, liên tiếp, dài, sau cơn co có tím tái.

Lồng ngực gần như không di động, thở nông, tím tái

Có co thắt thanh quản:

Thông khí nhân tạo (bằng máy hoặc bóp tay) qua lỗ mở khí quản khi:

Có biểu hiện tổn thương hô hấp như: Ngừng thở, thậm chí ngay cả khi cơn giật vừa phải hoặc tình trạng suy thở kéo dài.

Cơn giật mạnh, mau, đáp ứng kém với các thuốc chống co giật. Trường hợp này dùng máy hô hấp hỗ trợ kết hợp với các thuốc dãn cơ (Curare).

Điều trị một số triệu chứng khác:

Bảo đảm năng lượng: Từ 3.000 - 4.000 calo/ngày (bằng đường ăn qua xông và truyền tĩnh mạch), tăng cường truyền đạm.

Cân bằng nước điện giải: Dựa vào áp lực tĩnh mạch trung ương và điện giải đồ để điều chỉnh. Tối thiểu lượng nước đưa vào là từ 2-3 lít/24 giờ bằng các loại dịch glucose 5%, 10%, 30%, ringer lactat...

Chống nhiễm toan: Bằng dung dịch Natri bicarbonat 1,4%, dùng từ 300 - 500 ml/ngày.

Trợ tim mạch: Uabain, spactein.

Vitamin B1, B6 và C.

Chống rối loạn thần kinh thực vật: Khi mạch quá nhanh dùng:

Propranolol viên: 40 mg x 1-2v/24 giờ, chia làm 2-4 lần uống (mỗi lần từ 1/2 đến 1 viên). Dùng khoảng 5-7 ngày. Chú ý: Khi dùng cần thận trọng phải theo dõi mạch, khi mạch về < 90 lần/phút thì dừng.

Có thể dùng Heparin phòng và chống rối loạn đông máu nội mạch, nhất là mao mạch phổi.

Hộ lý săn sóc:

Đặt xông dạ dầy (tốt nhất sau khi đã mở khí quản và đã dùng một liều thuốc chống co giật đề phòng co thắt thanh quản), xông bàng quang khi bí đái.

Để ở buồng riêng, yên tĩnh, tránh các kích thích như tiếng động, ánh sáng, hạn chế khám xét, tiêm chích...

Chống loét: Nằm đệm, xoa bột tal, trở mình và vệ sinh thân thể v.v...

Theo dõi các tình trạng: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, cơn giật, vã mồ hôi, nước tiểu...

V. Phòng ngừa bệnh uốn ván

Tiêm vacxin AT (anatoxin)

Vacxin uốn ván được chế từ độc tố uốn ván đã được làm mất tính độc (giải độc tố).

Loại vacxin phòng uốn ván của viện Pasteur (Pháp) mỗi liều chứa 40 UI trong 0,5ml. Liều 1 và liều 2 tiêm cách nhau khoảng 4 - 6 tuần. Liều thứ 3 tiêm sau liều thứ 2 từ 6 - 12 tháng (tiêm bắp hoặc dưới da) sau đó cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi.

Đối với trẻ nhỏ, vacxin uốn ván thường phối hợp với vacxin ho gà, bạch hầu, v.v. để tiêm phòng.

Phòng bệnh sau khi bị thương

Cắt lọc, rửa, sát trùng vết thương.

Tiêm Globulin miễn dịch đặc hiệu của người: Liều 250 UI (2ml) đến 500 UI (4 ml), tiêm bắp bảo vệ được 30 ngày.

Nếu không có loại này thì dùng SAT (Serum Anti-Tetanic): Liều từ 1.500UI đến 3.000 UI, tiêm bắp.